La enfermedad de von Willebrand (EvW) es una enfermedad hemorrágica hereditaria, causada por anomalías cualitativas y/o cuantitativas de la proteína del factor Von Willebrand (FvW). Este defecto hemorrágico se codifica en el cromosoma 12, en él se encuentra el gen que codifica la síntesis de la unidad de FvW.
El FvW es una proteína de la sangre que interviene la hemostasia primaria y en la secundaria.
En la hemostasia primaria, cuando un vaso sanguíneo se lesiona y ocurre una hemorragia, las células de la sangre, llamadas plaquetas, forman un tapón para detener el sangrado. Normalmente, el FvW permite que las plaquetas se adhieran a las células que forman el interior de las válvulas sanguíneas (endotelio), un proceso necesario para una buena coagulación. Si no hay suficiente FvW o éste es defectuoso, las plaquetas no pueden adherirse adecuadamente al área lesionada y el sangrado tarda más en detenerse.
En la hemostasia secundaria, modula la supervivencia del Factor VIII:C, otra proteína involucrada en el proceso de coagulación. Por consiguiente, la ausencia relativa del FvW funcional también puede conducir a problemas menores de coagulación.
Se caracteriza por hemorragias mucocutáneas (epistaxis, hematomas, hemorragia en cavidad oral y menorragias) de intensidad variable.
La prevalencia de la enfermedad es bastante elevada, al menos, 1 de cada 1.000 individuos y sin predominio de sexo la padecen, siendo más frecuente en aquellas personas que tienen el grupo sanguíneo O. Aunque otros factores como los estrógenos, la edad, la hormona tiroidea, y el estrés modifican los niveles de FVW.
Hay tres tipos principales de EvW. Para cada uno de los tipos, el trastorno puede ser leve, moderado o severo. La sintomatología clínica varía según su gravedad, dependiendo de la actividad del FvW.
Es importante conocer qué tipo de EvW padece una persona porque el tratamiento es diferente para cada tipo.
La EvW tipo 1: Es un defecto cuantitativo parcial del FvW. Las personas con EvW tipo 1 tienen niveles de FvW menores a los normales. Los síntomas generalmente son muy leves. Aun así, es posible que una persona con EvW tipo 1 presente hemorragias graves. Es el más común.
La EvW tipo 2: Se caracteriza por un defecto cualitativo en la estructura del FvW. La proteína del FvW no funciona adecuadamente, provocando una actividad del FvW menor a la normal. Los defectos que caracterizan a la EvW tipo 2 son varios. Los síntomas generalmente son moderados.
Se reconoce cuatro distintas formas cualitativas del padecimiento: los tipos 2A, 2B, 2M y 2N.
1.- Tipo 2A: Existe una disminución de la función dependiente de las plaquetas, con multímeros anormales.
2.- Tipo 2B: Se observa un incremento de la afinidad para la fijación plaquetaria
3.- Tipo 2M: Existe una disminución de la función dependiente de las plaquetas, con multímeros normales.
4.- Tipo 2N: Se da una disminución de la fijación al FVIII. Se hereda como rasgo autosómico recesivo provocado por mutaciones en el sitio de unión del FVIII.
La EvW tipo 3: En este caso el vWF está ausente o prácticamente ausente con lo que no se produce la estabilización del Factor VIII y por lo tanto los síntomas son semejantes a los de una Hemofilia A grave. Los síntomas son más graves. Las personas con EvW tipo 3 pueden presentar hemorragias en músculos y articulaciones, algunas veces sin ser provocadas por una lesión.
La enfermedad se caracteriza por la presencia de hemorragias mucocutáneas de intensidad variable, se alternan periodos hemorrágicos con periodos asintomáticos, siendo esta es la principal causa de dificultad en el diagnóstico de la enfermedad.
La epistaxis (sangrado por la nariz) es el principal síntoma con una frecuencia del 60%, las metrorragias constituyen el principal síntoma en las mujeres adolescentes cuya frecuencia puede alcanzar cifras hasta el 75%. Los niños frecuentemente presentan equimosis (moratón) de aparición espontánea que sugiere la posibilidad de EvW. Sin embargo la EvW puede ser diagnosticada después de un procedimiento quirúrgico con hemorragia transoperatoria y postoperatoria, particularmente después de amigdalectomías o extracciones dentales.
Los síntomas que con más frecuencia experimentan los pacientes con EVW son:
* Estos defectos ocurren más frecuentemente en el Tipo 3 o en la Tipo 2N.
Realizan un diagnóstico de EvW resulta difícil, debido a su complejidad por lo heterogéneo en su comportamiento clínico y de laboratorio.
El diagnóstico de la EVW requiere atención a tres componentes clínicos y de laboratorio:
Las pruebas implican medir el nivel y la actividad del FvW de una persona, además de los de otra proteína para la coagulación de la sangre: el factor VIII (FVIII). A menudo es necesario repetir las pruebas porque los niveles de FvW y de FVIII de una persona pueden variar en diferentes momentos.
Las siguientes son algunas de las pruebas que pueden realizarse:
| Prueba | Propósito |
| Tiempo de sangrado | Mide el tiempo que tarda la hemorragia en detenerse |
| Actividad coagulante del factor VIII | Mide qué tan bien funciona el factor VIII |
| Antígeno del factor von Willebrand | Mide la cantidad de FvW |
| Cofactor de ristocetina y/o actividad de unión del colágeno | Mide qué tan bien funciona el FvW |
| Multímeros del factor von Willebrand | Mide la manera en la que se aglutinan y se separan las moléculas individuales de FvW (los grupos de moléculas de FvW son llamados multímeros) |
| Pruebas de la función plaquetaria (e. g.: PFA*-100) *analizador de la función plaquetaria | Mide qué tan bien funcionan las plaquetas |
La enfermedad de Von Willebrand, generalmente los tipos 1 y 2, se heredan en lo que se conoce como el patrón “dominante”. Un hombre o una mujer con la enfermedad tienen un 50% de probabilidades de transmitir el gen a sus hijos. Esto significa que si tan solo uno de los padres tiene el gen y lo transmite a su hijo, el niño padecerá la enfermedad. Ya sea que el hijo no tenga síntomas, síntomas moderados, o lo que es menos común, síntomas severos, definitivamente tiene la enfermedad.
Sin embargo, la enfermedad de von Willebrand tipo 3, usualmente se hereda en un patrón “recesivo”. Este tipo ocurre cuando el niño hereda el gen de ambos padres. Incluso si los padres presentan una enfermedad asintomática o moderada, sus hijos tienen probabilidad de ser afectados gravemente.
| Patrones de herencia de la enfermedad de von Willebrand | |
| EVW Tipo 1 | Autosómico dominante~70% penetración |
| EVW Tipo 2 | 2A, 2B y 2M – Autosómico dominante 2N – Autosómico recesivo |
| EVW Tipo 3 | Autosómico recesivo |
El objetivo principal del tratamiento es corregir los defectos de la hemostasia primaria; corregir el TH (tiempo de hemorragia), e incrementar los niveles de FvW:Ricof (actividad del cofactor de la ristocetina: mide la actividad funcional del FvW) a 50UI/dl.
La elección del tratamiento depende del tipo de EvW. Las personas con formas leves de la EvW a menudo no requieren tratamiento para el trastorno, excepto en caso de cirugías o trabajos dentales. En el caso de la EvW tipo 3, en el cual el comportamiento es similar a la Hemofilia y tienen hemorragias por defectos de hemostasia secundaria los niveles de Factor VIII deben estar entre 30 – 50 UI/Dl dependiendo del sitio de la hemorragia.
Opciones de tratamiento en pacientes con EvW:
*Estos tratamientos pueden tener efectos secundarios, consulte previamente con su médico.
Existen más mujeres que hombres diagnosticados con EvW debido a la gran complejidad de su clínica. No obstante las mujeres que padecen EvW tienen que afrontar diversos retos, debido a que el nivel del FvW varía en diferentes etapas, como en la menstruación y el puerperio. Es decir la sintomatología puede cambiar con el tiempo.
En la menstruación, las mujeres con EvW generalmente sangran más o durante un tiempo más prolongado a lo normal, además padecen muchos cólicos menstruales o menstruaciones irregulares. Este flujo menstrual “excesivo” podría provocar anemia (bajos niveles de hierro en la sangre que causan debilidad y cansancio). Las mujeres con EvW deberían someterse a pruebas periódicas para detectar anemia.
Hablamos de un flujo menstrual “excesivo”, cuando la cantidad promedio de sangre que se pierde durante un período es de 80mL o mayor. Una cantidad promedio de sangre que se pierde durante un periodo “normal” es de 30-40 mL
Durante el embarazo, generalmente no se presentan complicaciones debido a que las mujeres experimentan un incremento en los niveles de FvW y FVIII. Esto ofrece una mejor protección contra hemorragias durante el parto. No obstante, después del parto los niveles de factor de coagulación disminuyen y la hemorragia podría prolongarse más de lo normal. Es por ello que una mujer con EvW deberá consultar a un obstetra tan pronto sospeche que está embarazada. El obstetra deberá realizar un trabajo conjunto con un centro de tratamiento de trastornos de la coagulación para ofrecer una atención integral, durante el embarazo, el parto y el puerperio.
En la menopausia (fin de la menstruación; por lo general entre los 45 y 50 años de edad), las mujeres con EvW que se acercan a la menopausia corren un mayor riesgo de hemorragias impredecibles y abundantes. Es importante que una mujer con EvW mantenga una buena relación con su ginecólogo(a) conforme se acerca a la menopausia.
Asociación de Personas con Hemofilia y otras coagulopatías congénitas de Andalucía (ASPHA).
Trabajamos para que las personas con hemofilia y otros trastornos de coagulación y sus familias tengan una mejor calidad de vida.
